Beispiel für einen Psychotherapieantrag (Bericht an den Gutachter): Muster 2

Dieser fiktive Beispielbericht zeigt einen vollständigen Umwandlungsantrag (KZT → LZT) nach PTV-3 Richtlinie für eine hypothetische Patientin mit Posttraumatischer Belastungsstörung und komorbider depressiver Episode. Der Bericht wurde mit Tippsie erstellt und anschließend von einer approbierten Verhaltenstherapeut:in überprüft.

Im Anschluss an den Bericht finden Sie eine detaillierte Analyse, in der wir Schlüsselstellen erläutern und aufzeigen, was diesen Bericht überzeugend macht, einschließlich Hinweisen zur Struktur des psychischen Befundes, zur Darstellung komorbider Störungsbilder und zur Begründung des Umwandlungsantrags.

Der vollständige Bericht

1. Angaben zur Person und aktuelle Lebenssituation

31-jährige Physiotherapeutin, angestellt in einer orthopädischen Praxis (derzeit krankgeschrieben); lebt mit ihrem Partner zusammen, keine Kinder.

2. Symptomatik und psychischer Befund

Die Patientin berichtet, dass sie im Alter von 13 bis 14 Jahren wiederholt sexuell missbraucht worden sei. Der Täter sei der erwachsene Sohn einer befreundeten Familie gewesen, bei der sie regelmäßig die Schulferien verbracht habe. Sie habe sich lange nicht eingestanden, was geschehen sei, und nie darüber gesprochen. Vor etwa sieben Monaten sei sie spätabends in der Tiefgarage ihres Wohnhauses von einem unbekannten Mann überfallen worden. Er habe sie gepackt, festgehalten und zu Boden gedrückt. Sie sei vor Angst erstarrt; erst als eine Hausbewohnerin hinzukam, habe der Mann von ihr abgelassen.

Seit diesem Vorfall leide sie unter unkontrollierbaren Erinnerungsbildern sowohl des Überfalls als auch des Missbrauchs in der Jugend, ausgelöst durch Gerüche (Motoröl, Kellergeruch), Berührungen oder enge Räume. Regelmäßige Albträume bestünden weiterhin. Sie vermeide die Tiefgarage, das abendliche Alleinsein und körperliche Nähe, auch vom Partner. In der Arbeit als Physiotherapeutin sei der enge Körperkontakt zunehmend unerträglich geworden, was zur Krankschreibung geführt habe. Begleitend bestehe eine niedergeschlagene Stimmung mit Interessenverlust und sozialem Rückzug. Sie habe Schuldgefühle („Ich hätte etwas sagen müssen, damals und jetzt") und ein Gefühl der Wertlosigkeit. Der Appetit sei vermindert. Suizidgedanken werden verneint.

Die normalgewichtige, unauffällig gekleidete Patientin wirkt vorsichtig-misstrauisch und vermeidet direkten Blickkontakt. Bei traumabezogenen Themen bricht sie ab und benötigt Pausen zur Stabilisierung. Die Patientin ist wach, bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten voll orientiert. Keine Hinweise auf Wahnerleben, Sinnestäuschungen oder Störungen des Ich-Erlebens. Es bestehen Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen. Der formale Gedankengang ist eingeengt auf die traumatischen Ereignisse und damit verbundene Intrusionen. Berichtet werden Ängste in Bezug auf traumaassoziierte Situationen (enge Räume, Dunkelheit, körperliche Nähe). Im Bereich der Affektstörungen finden sich Deprimiertheit, Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Affektlabilität, Insuffizienz- und Schuldgefühle sowie ausgeprägte innerliche Unruhe. Antrieb und Psychomotorik sind gestört in Form von Antriebshemmung bei gleichzeitiger motorischer Unruhe. Keine circadianen Besonderheiten. Darüber hinaus zeigen sich ein sozialer Rückzug sowie ein gestörter Schlaf in Form von Ein- und Durchschlafstörungen mit traumabezogenen Albträumen. Testdiagnostik (zu Behandlungsbeginn): IES-R (Rohwert): Intrusionen = 20, Vermeidung = 26, Hyperarousal = 22; BDI-II = 22. Aktuelle Testdiagnostik: IES-R: Intrusionen = 14, Vermeidung = 22, Hyperarousal = 18; BDI-II = 16. Die Patientin ist krankheitseinsichtig und motiviert, sich mit ihren Beschwerden auseinanderzusetzen.

3. Somatischer Befund

Siehe Konsiliarbericht. Seit sieben Monaten krankgeschrieben. Ambulante psychiatrische Mitbehandlung: Sertralin (50 mg) seit fünf Monaten. Keine psychotherapeutische oder psychiatrische Vorbehandlung. Kein Hinweis auf Substanzmissbrauch oder schädlichen Gebrauch.

4. Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte, Krankheitsanamnese und funktionales Bedingungsmodell

Die Patientin wuchs als Einzelkind auf. Ihr Vater, Berufssoldat, habe großen Wert auf Disziplin und Kontrolle gelegt. Emotionale Äußerungen seien als Schwäche betrachtet worden. Ihre Mutter beschreibt sie als warmherzig, aber dem Vater gegenüber unterwürfig; sie habe sich bei Konflikten nie für die Patientin eingesetzt. Die Patientin habe früh gelernt, Probleme mit sich selbst auszumachen und nach außen „zu funktionieren". Im Alter von 13 bis 14 Jahren sei sie durch den Sohn einer befreundeten Familie, der eine Vertrauensposition gehabt habe, sexuell missbraucht worden. Sie habe während der Übergriffe dissoziiert und niemandem davon erzählt, weil sie die Reaktion ihres Vaters fürchtete („Er hätte mir die Schuld gegeben") und überzeugt war, dass ihre Mutter sich nicht einsetzen würde. Die Übergriffe habe sie bagatellisiert und „weggepackt".

Nach dem Abitur absolvierte sie die Ausbildung zur Physiotherapeutin und sei beruflich erfolgreich. In Beziehungen habe sie lange Schwierigkeiten mit Nähe und Vertrauen gehabt. Seit drei Jahren lebe sie mit ihrem Partner zusammen; die Beziehung sei stabil, aber seit dem Überfall erheblich belastet. Der Überfall in der Tiefgarage vor sieben Monaten löste die akute PTBS-Symptomatik aus und reaktivierte die bis dahin „eingefrorenen" Erinnerungen an den Missbrauch. Die polizeiliche Ermittlung verlief ergebnislos, was die Patientin als Ohnmachtserfahrung erlebte.

Persönlichkeitsstrukturell (O) zeigt die Patientin eine erhöhte emotionale Vulnerabilität mit biografisch erworbenen Grundannahmen: „Hilfe zu suchen ist Schwäche", „Ich muss allein zurechtkommen", „Wenn ich vertraue, werde ich ausgenutzt". Zugrunde liegen ein Schema der emotionalen Deprivation sowie ein Schema des Misstrauens und der Verletzbarkeit.

Als auslösende Reize (S) wirken Erinnerungen an die traumatischen Erlebnisse, Situationen, die mit den Traumata assoziiert sind (enge geschlossene Räume, Tiefgaragen, Dunkelheit, körperliche Berührungen durch andere Personen, Gerüche wie Motoröl oder Kellerluft) sowie Situationen, die ein Gefühl von Kontrollverlust oder Ausgeliefertsein auslösen.

Das Problemverhalten (R) zeigt sich physiologisch in autonomer Übererregung (Herzrasen, Schwitzen, Zittern), erhöhter Schreckhaftigkeit, muskulärer Anspannung und Schlafstörungen. Kognitiv stehen Gedanken wie „Ich bin nicht sicher", „Gleich passiert etwas" und „Ich hätte mich wehren müssen" im Vordergrund, begleitet von intrusivem Wiedererleben. Motorisch zeigen sich sozialer Rückzug und Vermeidung traumaassoziierter Situationen (Tiefgarage, enge Räume, abendliches Ausgehen, Gespräche über die Erlebnisse, körperliche Nähe). Emotional dominieren Angst, Scham, Schuld, Hilflosigkeit und Traurigkeit.

Kurzfristig erfährt die Patientin durch Vermeidung einen Rückgang der emotionalen Anspannung (C-), was das Vermeidungsverhalten aufrechterhält. Langfristig führen diese Mechanismen jedoch zu verhinderter Habituation und Verarbeitung, zu Verstärkerverlust durch sozialen Rückzug, Aufgabe der beruflichen Tätigkeit und Einschränkung der Partnerschaft sowie zu einer zunehmenden Bestätigung der dysfunktionalen Überzeugungen (C̄). Als Ressourcen sind eine stabile Partnerschaft, gute berufliche Qualifikation, grundsätzliche Therapiemotivation sowie ein tragfähiger Freundeskreis (derzeit eingeschränkt genutzt) zu benennen.

5. Diagnose

(1) F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung (G)
(2) F32.1 Mittelgradige depressive Episode (G)

Die PTBS wird als Hauptdiagnose gestellt, da die traumabezogene Symptomatik im Vordergrund steht. Die depressive Episode wird als eigenständige komorbide Störung diagnostiziert, da die Kriterien einer mittelgradigen Episode vollständig erfüllt sind (BDI-II = 22). Differentialdiagnostisch wurde eine Anpassungsstörung (F43.2) erwogen; die Schwere des Symptomprofils und die Reaktivierung früherer Traumata sprechen jedoch dagegen.

6. Behandlungsplan und Prognose

Das übergeordnete Therapieziel besteht in der Reduktion der PTBS- und der depressiven Symptomatik. Die Patientin formuliert als individuelle Ziele: (1) die traumatischen Erlebnisse verarbeiten, damit die Erinnerungen nicht mehr unkontrolliert einbrechen, (2) körperliche Nähe wieder zulassen und die Partnerschaft entlasten, (3) wieder arbeiten gehen und ihren Alltag selbstständig gestalten können.

Für die Patientin wird die Umwandlung in eine Langzeittherapie mit weiteren 36 Einheiten Einzeltherapie beantragt (davon bis zu 15 Sitzungen zur Rezidivprophylaxe). Frequenz: wöchentlich mit Anpassung im Behandlungsverlauf.

• Fortführung der vertrauensvollen therapeutischen Beziehung mit Methoden der motivorientierten Beziehungsgestaltung
• Aufbau und Aktivierung von Ressourcen (soziale Kontakte, positive Aktivitäten) und Etablierung einer Tages- und Wochenstruktur; Verhaltensaktivierung zur Reduktion der depressiven Symptomatik
• Fortführung der Fertigkeiten zur Emotionsregulation (Spannungsregulation, Stresstoleranz, Achtsamkeitstechniken)
• Traumatherapie: Bearbeitung des Überfalls und der biografischen Missbrauchserfahrungen mittels imaginativer und narrativer Exposition; Diskriminationstraining bezüglich traumaassoziierter Situationsmerkmale und In-vivo-Expositionen mit vermiedenen Situationen
• Kognitive Umstrukturierung traumabezogener Kognitionen („Ich bin selbst schuld", „Ich bin nirgendwo sicher", „Hilfe suchen ist Schwäche")
• Klärungsorientierte Bearbeitung lebensgeschichtlich relevanter Erfahrungen (rigide Erziehung, fehlende Schutzfunktion der Mutter) und der daraus resultierenden Grundannahmen
• Vorbereitung der beruflichen Wiedereingliederung (graduierte Wiederaufnahme der körpernahen Arbeit)
• Rezidivprophylaxe: Identifikation individueller Frühwarnzeichen und Erarbeitung eines Notfallplans

Aufgrund des bisher gezeigten Engagements sowie der bisherigen Therapiefortschritte ist die Prognose für die Erreichung der Therapieziele als günstig einzuschätzen. Dafür sprechen die zunehmende Therapiemotivation, die stabile Partnerschaft und die gute berufliche Qualifikation.

7. Bisheriger Behandlungsverlauf und Begründung des Umwandlungsantrags

Durchgeführt wurden bisher 24 Therapieeinheiten (KZT 1 und KZT 2). Die Patientin zeigte sich von Beginn an pünktlich und zuverlässig, benötigte jedoch einige Sitzungen, um über die traumatischen Erlebnisse, insbesondere den Missbrauch in der Jugend, sprechen zu können. In den ersten Sitzungen standen Psychoedukation zur PTBS und Depression, die Vermittlung des individuellen Störungsmodells sowie der Aufbau von Fertigkeiten zur Emotionsregulation und Spannungsreduktion im Vordergrund. Parallel wurde an der Tagesstrukturierung und an der Aktivierung sozialer Kontakte gearbeitet. Nach ausreichender Stabilisierung wurde mit der Traumabearbeitung begonnen. Bearbeitet wurde zunächst der Überfall in der Tiefgarage mittels narrativer Exposition. Dies erbrachte eine deutliche Reduktion der überfallbezogenen Intrusionen und Albträume (IES-R Intrusionen: 20 → 14). Die depressive Symptomatik hat sich durch Verhaltensaktivierung und Ressourcenarbeit teilweise gebessert (BDI-II: 22 → 16). Weiterhin bestehen Intrusionen in Bezug auf die Missbrauchserlebnisse in der Jugend, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten (insbesondere körperliche Nähe, Tiefgarage, enge Räume) sowie die biografisch verankerte Vertrauens- und Hilfesuchproblematik. Die berufliche Wiedereingliederung steht noch aus. Im kommenden Therapieabschnitt sollen die geplanten In-sensu-Expositionen zur Bearbeitung der biografischen Traumatisierung, die Diskriminations- und In-vivo-Expositionen, die klärungsorientierte Bearbeitung der Grundannahmen sowie die Vorbereitung der beruflichen Rückkehr durchgeführt werden.

Analyse: Was diesen Bericht überzeugend macht

Im Folgenden erläutern wir zentrale Qualitätsmerkmale dieses Berichts, mit besonderem Fokus auf die Darstellung komorbider Störungsbilder, die Struktur des psychischen Befundes und die Begründung des Umwandlungsantrags.

Strukturierter psychischer Befund nach AMDP-System

Der psychische Befund folgt einer systematischen Struktur, die sich am AMDP-System orientiert. Er beginnt mit einem Standardsatz zum äußeren Erscheinungsbild, Kleidungsstil und zur Interaktion (Kontaktaufnahme), gefolgt von Bewusstsein und Orientierung, Wahrnehmung, Aufmerksamkeit/Gedächtnis, formalem Denken, Befürchtungen, Affektstörungen, Antrieb/Psychomotorik, circadianen Besonderheiten und schließlich weiteren Auffälligkeiten (Rückzug, Schlaf). Diese Reihenfolge gibt Gutachter:innen eine vertraute Orientierung und zeigt psychopathologische Sorgfalt.

Das formale Denken wird als „eingeengt auf die traumatischen Ereignisse" beschrieben. Einengung ist im AMDP-System eine formale Denkstörung des Tempos und Flusses, die bei PTBS typisch ist und sich klar von psychosetypischen Denkstörungen (Zerfahrenheit, Inkohärenz) unterscheidet. Bei PTBS sollte diese Einengung auf traumabezogene Inhalte und Intrusionen im Befund explizit benannt werden.

Symptomatik entlang der DSM-5-Kriterien

Die Symptomdarstellung folgt, ohne es explizit zu benennen, den diagnostischen Kriterien des DSM-5 für PTBS: Zunächst wird das Traumakriterium A beschrieben (Überfall, Missbrauch), dann das Wiedererleben (Kriterium B: Intrusionen, Albträume), Vermeidung (Kriterium C: Orte, Gespräche, Nähe), Veränderungen von Kognition und Stimmung (Kriterium D: Schuldgefühle, Wertlosigkeit, veränderte Weltsicht) und Hyperarousal (Kriterium E: Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen). Die depressiven Symptome werden anschließend als komorbides Störungsbild separat aufgeführt.

Diese Struktur stellt sicher, dass Gutachter:innen die Diagnose unmittelbar nachvollziehen können, ohne selbst die Kriterien zusammensuchen zu müssen.

Darstellung komorbider Störungsbilder

Bei Vorliegen mehrerer Diagnosen, hier PTBS und depressive Episode, muss der Bericht für Gutachter:innen nachvollziehbar machen, warum beide Diagnosen vergeben werden und in welchem Verhältnis sie zueinander stehen. Dieser Bericht leistet das auf drei Ebenen:

• Symptomatik: Die PTBS-Symptome (Intrusionen, Vermeidung, Hyperarousal) werden separat von den depressiven Symptomen (gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Schuldgefühle) beschrieben. Gutachter:innen können so prüfen, ob beide Diagnosen kriterienbasiert gerechtfertigt sind
• Diagnosestellung: Die Begründung erklärt die Hierarchie (PTBS als Hauptdiagnose) und warum die Depression als eigenständige Komorbidität diagnostiziert wird, nicht nur als Begleitsymptomatik
• Behandlungsplan: Für beide Störungen werden spezifische Interventionen geplant (Traumatherapie für die PTBS, Verhaltensaktivierung für die Depression)

Funktionale Verknüpfung von Biografie und Aufrechterhaltung

Die Stärke des Bedingungsmodells liegt in der nachvollziehbaren Kette: Der strenge, emotional abweisende Vater und die unterwürfige Mutter vermittelten, dass emotionale Hilfesuche Schwäche ist und nicht erwidert wird. Der Missbrauch bestätigte diese Erfahrung, dass die Patientin sich niemandem anvertrauen konnte. Diese Grundüberzeugung blieb über Jahre stabil und wurde durch den erneuten Überfall und die ergebnislose Ermittlung reaktiviert und verhärtet.

Diese Verknüpfung ist bei PTBS-Fällen mit komplexer Vorgeschichte besonders wichtig: Gutachter:innen wollen verstehen, warum eine „einfache" Exposition nicht ausreicht und warum die biografischen Wurzeln der Vertrauens- und Hilfesuche-Problematik therapeutisch bearbeitet werden müssen.

Aufrechterhaltende Bedingungen als Grundlage des Behandlungsplans

Zu den aufrechterhaltenden Bedingungen zählen alle Faktoren, die nach Erkrankungsbeginn verhindern, dass die Störung remittiert. In diesem Bericht werden sie auf mehreren Ebenen beschrieben: Verhalten (Vermeidung), Kognitionen (dysfunktionale Überzeugungen), Konsequenzen (negative Verstärkung, Verstärkerverlust) und äußere Umstände (Ermittlungsergebnis, beruflicher Ausfall). Für jede dieser Bedingungen findet sich eine korrespondierende Intervention im Behandlungsplan:

• Vermeidungsverhalten → Exposition (in sensu und in vivo)
• Dysfunktionale Kognitionen → kognitive Umstrukturierung
• Biografische Grundannahmen → klärungsorientierte Schemaarbeit
• Verstärkerverlust → Verhaltensaktivierung und soziale Kontakte
• Beruflicher Ausfall → graduierte Wiedereingliederung

Phasenmodell der Traumatherapie im Behandlungsverlauf

Der Behandlungsverlauf zeigt eine klare Phasierung, die dem etablierten Vorgehen in der Traumatherapie entspricht:

• Phase 1 (KZT): Beziehungsaufbau, Psychoedukation, Stabilisierung, Emotionsregulation
• Phase 2 (KZT/Übergang): Beginn der Traumaexposition für das akutere Trauma (Überfall), mit Erfolg (IES-R Intrusionen: 20 → 14)
• Phase 3 (LZT): Bearbeitung der biografischen Traumatisierung, In-vivo-Expositionen, Schemaarbeit, berufliche Wiedereingliederung, hierfür wird die Verlängerung beantragt

Transparenter Umgang mit der therapeutischen Beziehung

Der Bericht benennt offen, dass die Patientin Zeit benötigte, um über den Missbrauch sprechen zu können. Das ist bei PTBS-Patient:innen mit Missbrauchserfahrungen kein Hinweis auf mangelnde Motivation, sondern ein diagnostisch relevantes Merkmal der Störung. Diese Zurückhaltung wird im Kontext der biografisch bedingten Überzeugung verortet, dass emotionale Hilfesuche Schwäche sei, und damit zum Argument für die Notwendigkeit einer längeren Behandlung.

Häufige Fragen zum Bericht an den Gutachter bei PTBS

Wie stelle ich komorbide Störungsbilder im Bericht an den Gutachter dar?

Bei mehreren Diagnosen muss der Bericht für jede Störung separat die diagnostischen Kriterien nachvollziehbar machen. Beschreiben Sie die Symptome getrennt, begründen Sie die Diagnosehierarchie (Haupt- vs. Nebendiagnose) und planen Sie für jede Störung spezifische Interventionen im Behandlungsplan. Gutachter:innen müssen erkennen können, warum beide Diagnosen eigenständig gerechtfertigt sind.

Was ist bei einem Umwandlungsantrag bei PTBS zu beachten?

Bei PTBS-Fällen ist die Phasierung der Behandlung besonders wichtig: Stabilisierung und Emotionsregulation in der KZT, Traumaexposition und Schemaarbeit in der LZT. Im Umwandlungsantrag sollten Sie dokumentieren, welche Stabilisierungsarbeit geleistet wurde, welche Expositionserfolge es gibt und warum die biografische Traumabearbeitung mehr Sitzungen erfordert.

Wie begründe ich die Notwendigkeit einer Langzeittherapie bei Traumafolgestörungen?

Zentrale Argumente sind die Komplexität der Traumatisierung (z.B. mehrere Traumata, frühe Traumatisierung), komorbide Störungen, die therapeutisch mitbehandelt werden müssen, und die Notwendigkeit, biografisch verankerte Grundannahmen (z.B. Misstrauen, Hilflosigkeit) zu bearbeiten, die eine rein symptomfokussierte Behandlung nicht ausreichend adressiert.

Hinweise zur Nutzung dieses Beispiels

Dieser Beispielbericht dient als Orientierung für Aufbau, Stil und Argumentationslogik eines Gutachterberichts bei PTBS mit komorbider Depression. Jeder Bericht muss individuell auf den jeweiligen Fall zugeschnitten sein.

Nutzen Sie dieses Beispiel, um ein Gefühl für die richtige Darstellung komplexer Traumatisierungen zu entwickeln: Wie beschreibt man mehrere Traumata? Wie begründet man komorbide Diagnosen? Wie zeigt man im Umwandlungsantrag, dass die bisherige Arbeit wirksam war, aber noch nicht ausreicht?