Beispiel KJP-Erstantrag: Bericht an den Gutachter (Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie)

Dieser fiktive Beispielbericht zeigt einen vollständigen Erstantrag auf Langzeittherapie (Verhaltenstherapie, Kinder und Jugendliche) nach PTV-3 Gliederung. Im Unterschied zu den Erwachsenen-Berichten enthält er eine Entwicklungsanamnese, Eigen- und Fremdanamnese mit Quellenangabe, multiaxiale Diagnostik, Bezugspersonenziele im Behandlungsplan und ein explizites Kontingent für Bezugspersonenstunden.

Im Anschluss an den Bericht finden Sie eine detaillierte Analyse, in der wir die KJP-spezifischen Besonderheiten erläutern.

Der vollständige Bericht

1. Relevante soziodemografische Daten

10-jährige Grundschülerin der 4. Klasse, lebt gemeinsam mit ihrer Mutter (+33, Bürokauffrau in Teilzeit) und ihrem Vater (+36, Elektriker) in einem Haushalt. Die Eltern sind seit zwölf Jahren verheiratet. Ein jüngerer Bruder (6 Jahre) besucht die 1. Klasse. Die Großmutter mütterlicherseits, die bis vor eineinhalb Jahren regelmäßig die Betreuung nach der Schule übernahm, ist verstorben.

2. Symptomatik und psychischer Befund

Die Mutter berichtet, dass ihre Tochter seit dem Tod der Großmutter vor eineinhalb Jahren zunehmend Schwierigkeiten habe, sich von ihren Eltern zu trennen. Morgens klage sie regelmäßig über Bauchschmerzen und verweigere den Schulbesuch. An durchschnittlich zwei bis drei Tagen pro Woche müsse die Mutter sie zu Hause behalten oder aus der Schule abholen, weil die Beschwerden zu stark seien. Abends könne L. nicht alleine einschlafen — die Mutter müsse bei ihr bleiben, bis sie eingeschlafen sei. Nachts komme sie häufig ins Elternschlafzimmer. Die Patientin weigere sich, bei Freundinnen zu übernachten, und habe in den letzten Monaten auch Kindergeburtstage abgesagt, wenn die Eltern nicht dabei sein könnten.

Der Vater ergänzt, dass L. beim Abschied vor der Schule heftig weine und sich anklammere. Seit kurzem rufe sie in der Schule regelmäßig die Mutter an, um sich zu vergewissern, dass „alles in Ordnung" sei. Am Wochenende verbringe sie fast ausschließlich Zeit mit der Familie und ziehe sich von Gleichaltrigen zurück.

Die Patientin berichtet, dass sie große Angst habe, ihren Eltern könnte „etwas Schlimmes passieren". Sie denke oft an den Tod der Großmutter und befürchte, dass auch ihre Eltern plötzlich sterben könnten. Am liebsten wäre sie immer in der Nähe ihrer Mutter. Die Bauchschmerzen seien „echt" und morgens am schlimmsten.

Psychischer Befund: Die zierliche, altersgerecht entwickelte Patientin macht zunächst einen angespannten Eindruck und sucht wiederholt Blick- und Körperkontakt zur Mutter. Im Verlauf des Gesprächs wird sie etwas offener, zeigt dabei aber anhaltende Unsicherheit. Wach, bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten voll orientiert. Keine Hinweise auf Wahnerleben, Sinnestäuschungen oder Störungen des Ich-Erlebens. In Bezug auf Aufmerksamkeit und Gedächtnis keine Auffälligkeiten. Formaler Gedankengang kohärent, inhaltlich eingeengt auf Verlust- und Trennungssituationen. Berichtet werden Ängste in Bezug auf Trennungssituationen. Affektiv ängstlich und subdepressiv. Antrieb und Psychomotorik sind unauffällig. Keine circadianen Besonderheiten.

Die Eltern verfügen über eine ausreichende Krankheitseinsicht und können sich nach anfänglichen Zweifeln zunehmend auf ein verhaltenstherapeutisches Krankheitskonzept einlassen. Die Mutter räumt ein, dass sie aufgrund eigener Verlustängste möglicherweise zu nachgiebig reagiert habe.

Testdiagnostik: Kinder-DIPS (Patientin und Eltern): ICD-10-Kriterien für Trennungsangst des Kindesalters erfüllt; PHOKI (Stanine): Trennungsangst = 9, Angst vor Gefahr/Tod = 8, Angst vor Bedrohlichem und Unheimlichem = 7; AFS (T-Wert): Manifeste Angst = 68, Schulunlust = 64, Prüfungsangst = 55; WISC-V: Gesamt-IQ = 112 (überdurchschnittlich).

3. Somatischer Befund

Siehe Konsiliarbericht. Die Bauchschmerzen wurden pädiatrisch abgeklärt — kein somatisches Korrelat. Keine Medikation. Keine psychotherapeutischen, psychiatrischen oder kinder- und jugendpsychiatrischen Vorbehandlungen. Frühförderung oder Ergotherapie waren nicht erforderlich.

4. Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte, zur Krankheitsanamnese und zum funktionalen Bedingungsmodell

L. wurde als erstes Kind nach einer komplikationslosen Schwangerschaft termingerecht geboren. Die motorische und sprachliche Entwicklung verlief altersgerecht, Meilensteine wurden zeitgerecht erreicht. Bereits im Kindergarten zeigte L. Schwierigkeiten bei der Trennung von der Mutter — die Eingewöhnung dauerte mehrere Wochen und war von täglichem Weinen und Anklammern geprägt. Im letzten Kindergartenjahr verbesserte sich das Trennungsverhalten, sodass die Mutter den Kindergarten ohne größere Schwierigkeiten verlassen konnte.

Mit dem Schulbeginn stabilisierte sich L. weiter, sie fand Freundinnen und ging gerne in die Schule. Die Beziehung zur Großmutter mütterlicherseits war besonders eng — diese holte L. regelmäßig von der Schule ab und verbrachte die Nachmittage mit ihr. Vor eineinhalb Jahren verstarb die Großmutter unerwartet an einem Herzinfarkt. Die Mutter geriet in eine tiefe Trauerphase, in der sie häufig weinte und sich zurückzog. L. habe in dieser Zeit begonnen, verstärkt auf die Mutter zu achten und nachts zu ihr zu kommen.

Die Mutter berichtet, dass sie nach dem Tod ihrer eigenen Mutter große Verlustängste entwickelt habe. Sie habe L. zunehmend bei sich behalten, wenn diese über Bauchschmerzen klagte, weil sie befürchtete, das Kind könne in der Schule „nicht aufgefangen werden." Auch habe sie es nicht über sich gebracht, L. morgens konsequent in die Schule zu schicken, wenn diese weinte.

Funktionales Bedingungsmodell:

Als auslösende situative Bedingungen (S) dienen vor allem Situationen, in denen L. von ihren Eltern getrennt ist oder eine Trennung bevorsteht (Schulweg, Schlafenszeit, Einladungen bei Freundinnen).

Auf der Ebene der Organismusvariable (O) finden sich ein ängstliches Temperament, ein für das Alter noch unreifer Umgang mit Unsicherheitsgefühlen sowie dysfunktionale Grundannahmen („Wenn ich nicht bei meinen Eltern bin, passiert etwas Schlimmes", „Ich kann das nicht alleine"). Der Tod der Großmutter hat diese Überzeugungen verstärkt und um eine reale Verlusterfahrung ergänzt.

Auf der physiologischen Ebene (R_phys) finden sich Bauchschmerzen, Übelkeit, Anspannung und Unruhe. Auf der kognitiven Ebene (R_kog) dominieren katastrophisierende Gedanken („Mama könnte sterben", „Ich bin allein"). Auf der motorischen Ebene (R_mot) zeigen sich Weinen, Anklammern an die Bezugsperson und Schulvermeidung. Emotional (R_emot) liegen Angst, Hilflosigkeit und Traurigkeit vor.

Auf der Ebene der Kontingenz (K) handelt es sich um eine intermittierende Verstärkung: Die Mutter reagiert auf die Angst teils mit Trost und Zuhausebleiben, teils mit Ermahnung. Kurzfristige Konsequenzen (C) sind die emotionale Zuwendung und körperliche Nähe der Mutter (C+) sowie die Angstreduktion durch Vermeidung der Trennungssituation (C–). Langfristig resultiert daraus eine Verfestigung des Vermeidungsverhaltens, eine Gefährdung der altersgemäßen Autonomieentwicklung, zunehmender Schulabsentismus sowie eine Einschränkung der sozialen Kontakte zu Gleichaltrigen.

5. Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung

Multiaxiale Diagnostik:

• Achse I: Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0, G)
• Achse II: Keine umschriebenen Entwicklungsstörungen
• Achse III: Überdurchschnittliche Intelligenz (WISC-V: IQ = 112)
• Achse IV: Keine somatischen Erkrankungen (Bauchschmerzen funktionell)
• Achse V: 4.0 Elterliche Überfürsorge, 1.0 Verlust einer liebevollen Beziehung (Tod der Großmutter)
• Achse VI: 4 – ernsthafte soziale Beeinträchtigung

Differentialdiagnostisch wurde eine soziale Angststörung des Kindesalters (F93.2) erwogen. Die Ängste der Patientin sind jedoch eindeutig trennungsbezogen und nicht auf soziale Bewertung gerichtet. Eine generalisierte Angststörung des Kindesalters (F93.80) wurde ebenfalls geprüft, die Ängste beschränken sich jedoch weitgehend auf Trennungssituationen.

6. Behandlungsplan und Prognose

Aufgrund der ausgeprägten und zunehmend chronifizierenden Trennungsangst mit erheblichen Beeinträchtigungen in den Bereichen Schule, Familie und Gleichaltrigenkontakte wird eine Langzeittherapie mit 60 Einzelsitzungen und 15 Bezugspersonenstunden beantragt.

Therapieziele mit der Patientin:

• Reduktion der Trennungsangst und der begleitenden somatischen Beschwerden
• Wiederaufnahme des regelmäßigen Schulbesuchs
• Aufbau eigenständiger Aktivitäten außerhalb des familiären Rahmens (Übernachtungen, Freizeitgruppen, eigenständiger Schulweg)
• Erlernen funktionaler Emotionsregulationsstrategien im Umgang mit Angst und Unsicherheit

Therapieziele mit den Bezugspersonen:

• Aufbau eines konsequenten, ermutigenden Elternverhaltens in Trennungssituationen
• Reflexion des eigenen Trauerprozesses der Mutter und dessen Auswirkung auf das Erziehungsverhalten
• Entwicklung gemeinsamer elterlicher Strategien (Mutter und Vater) zur Förderung der Selbstständigkeit der Patientin

Geplante Behandlungsschritte:

• Psychoedukation zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Trennungsangst in separaten Kind- und Elternsitzungen (Funktion von Angst, Angstverlaufskurve, Vermeidungskreislauf)
• Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells mit der Patientin und den Eltern
• Identifikation angstauslösender Gedanken und Erarbeitung von Alternativgedanken („Ich bin schon groß, ich schaffe das", „Mama ist sicher, sie kommt wieder")
• Modifikation dysfunktionaler Elternkognitionen (z.B. „Ich bin eine schlechte Mutter, wenn ich L. in diesem Zustand zur Schule schicke") und Entwicklung ermutigender Haltungen
• Erstellen einer Angsthierarchie und Vorbereitung graduierter Expositionsübungen (z.B. 30 Minuten alleine zu Hause, eigenständiger Weg zur Bushaltestelle, Übernachtung bei Freundin)
• Durchführung von Expositionsübungen in vivo, zunächst in therapeutischer Begleitung, dann mit einem Elternteil (z.B. im eigenen Bett schlafen, ohne Telefon in der Schule)
• Förderung sozialer Kontakte durch Anbindung an regelmäßige Gleichaltrigengruppe (z.B. Sportverein)
• Entwicklung einer Therapiebilanz und Erarbeitung von Strategien für mögliche Rückfälle

Prognose: Durch den hohen Leidensdruck der Patientin, die mittlerweile vorhandene Veränderungsbereitschaft und zunehmende Einsichtsfähigkeit der Eltern sowie die tragfähige therapeutische Beziehung ist die Prognose als ausreichend günstig einzuschätzen. Die überdurchschnittliche Intelligenz der Patientin, ihre Fähigkeit, sich auf therapeutische Gespräche einzulassen, und das stabile soziale Umfeld (intakte Elternbeziehung, engagierter Vater) stellen weitere positive prognostische Faktoren dar. Als Risikofaktor sehe ich die eigene Verlustangstproblematik der Mutter, die in den Bezugspersonenstunden gezielt adressiert werden soll.

Analyse: Besonderheiten des KJP-Berichts

Im Folgenden erläutern wir die spezifischen Unterschiede zwischen diesem KJP-Bericht und den Beispielberichten für Erwachsene.

Quellenangabe bei der Symptomdarstellung

In der Erwachsenentherapie berichtet in der Regel der Patient selbst über seine Symptome. Im KJP-Bericht stammen die Informationen aus mehreren Quellen — und dies muss kenntlich gemacht werden. Im Beispiel wird systematisch unterschieden: „Die Mutter berichtet…", „Der Vater ergänzt…", „Die Patientin berichtet…". Diese Zuordnung ist nicht nur eine formale Anforderung, sondern diagnostisch bedeutsam: Eltern nehmen Probleme oft anders wahr als das Kind selbst.

Krankheitsverständnis der Bezugspersonen

Beim KJP-Bericht wird das Krankheitsverständnis nicht nur bei der Patientin, sondern explizit auch bei den Bezugspersonen erhoben. Im Beispiel wird beschrieben, dass die Eltern „nach anfänglichen Zweifeln zunehmend" ein verhaltenstherapeutisches Krankheitskonzept annehmen können — und dass die Mutter bereits eigene Anteile reflektiert. Dies ist prognostisch relevant, da die Mitarbeit der Eltern für den Therapieerfolg oft entscheidend ist.

Entwicklungsanamnese statt Berufsbiografie

Während der Erwachsenen-Bericht die schulische und berufliche Laufbahn schildert, beginnt die Lebensgeschichte im KJP-Bericht mit Schwangerschaft und Geburt, gefolgt von motorischer und sprachlicher Entwicklung, Kindergartenzeit und Schulentwicklung. Diese Entwicklungsperspektive ist essenziell, um altersuntypische Auffälligkeiten zu identifizieren — im Beispiel die Trennungsschwierigkeiten bereits im Kindergarten.

Multiaxiale Diagnostik

Im Erwachsenen-Bericht wird die Diagnose als ICD-10-Code mit Diagnosesicherheit angegeben. Im KJP-Bericht kann zusätzlich die multiaxiale Diagnostik (MAS) verwendet werden, die sechs Achsen umfasst. Im Beispiel liefern insbesondere Achse V (psychosoziale Belastungsfaktoren: elterliche Überfürsorge, Verlust der Großmutter) und Achse VI (Globalbeurteilung: ernsthafte soziale Beeinträchtigung) wichtige Zusatzinformationen, die über die ICD-10-Diagnose hinausgehen und die Indikation für eine Langzeittherapie stützen.

Bezugspersonenstunden und Elternziele

Ein wesentlicher Unterschied zum Erwachsenen-Bericht: Der Behandlungsplan enthält gesonderte Therapieziele für die Bezugspersonen, und die Bezugspersonenstunden werden explizit beantragt (hier: 15 Stunden bei 60 Einzelsitzungen, Verhältnis 1:4 gemäß Psychotherapie-Richtlinie). Im Beispiel werden die Elternziele direkt aus dem Bedingungsmodell abgeleitet: Die intermittierende Verstärkung durch nachgiebiges Elternverhalten wird im Behandlungsplan durch konsequentes, ermutigendes Verhalten adressiert.

SORKC mit Entwicklungsperspektive

Das funktionale Bedingungsmodell folgt auch im KJP-Bericht dem SORKC-Schema, berücksichtigt aber die Entwicklungsperspektive: Die Organismusvariable (O) enthält altersgerechte Aspekte wie Temperament und Reife der Emotionsregulation. Die Konsequenzen (C) werden auch in Bezug auf die langfristige Entwicklung beschrieben (Gefährdung der Autonomieentwicklung, Schulabsentismus). Die intermittierende Verstärkung durch das Elternverhalten wird als Kontingenz (K) explizit benannt — ein Aspekt, der im Erwachsenen-Bericht seltener so prominent erscheint.