Beispiel TP-Erstantrag: Bericht an den Gutachter (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie)

Dieser fiktive Beispielbericht zeigt einen vollständigen Erstantrag auf Langzeittherapie (tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) nach PTV-3 Gliederung. Im Unterschied zu den verhaltenstherapeutischen Beispielberichten auf dieser Seite enthält er eine psychodynamische Formulierung (anstelle eines funktionalen Bedingungsmodells), eine psychodynamische Diagnose mit Neurosendisposition und Strukturniveau sowie einen psychodynamischen Behandlungsplan mit Übertragungsfokus.

Im Anschluss an den Bericht finden Sie eine detaillierte Analyse, in der wir die Besonderheiten des TP-Berichts erläutern und aufzeigen, was die psychodynamische Argumentation überzeugend macht.

Der vollständige Bericht

1. Relevante soziodemografische Daten

34-jährige Erzieherin in Vollzeit, in fester Partnerschaft lebend. Eine gemeinsame Tochter (4 Jahre), die eine Kindertageseinrichtung besucht. Die Patientin lebt mit ihrem Partner und der Tochter in einer Mietwohnung. Der Partner (+3) ist als Tischlermeister berufstätig.

2. Symptomatik und psychischer Befund

Die Patientin kommt auf eigene Initiative, da sie „an ihre Grenzen" gekommen sei. Seit etwa acht Monaten zunehmend gedrückte Stimmung, verminderter Antrieb, innere Leere und Erschöpfung. Sie berichte, morgens nicht mehr aufstehen zu wollen und bei der Arbeit „nur noch zu funktionieren". Schlafstörungen mit frühmorgendlichem Erwachen, Grübeln über berufliche und familiäre Anforderungen. Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit. Vermindertes Interesse an sozialen Aktivitäten, die ihr früher Freude bereitet hätten. Reizbarkeit, die sie erschrecke, „weil ich so nicht bin — ich war immer die Ruhige." Weinkrämpfe, teilweise ohne erkennbaren Anlass.

Als Auslöser vermutet sie die Überlastung in der Kindertageseinrichtung, wo sie seit einem Jahr aufgrund von Personalengpässen deutlich mehr Verantwortung trage. Eine neue Leiterin habe zudem einen autoritären Führungsstil eingeführt, der die Patientin als entwertend erlebe. Sie könne sich nicht abgrenzen und habe das Gefühl, „nie genug zu tun". Zugleich schäme sie sich dafür, zu Hause keine gute Mutter sein zu können — sie sei gereizt und ungeduldig mit ihrer Tochter, was sie als zutiefst befremdend erlebe.

Psychischer Befund: Die sportlich gekleidete, um Korrektheit bemühte Patientin wirkt erschöpft, dabei kontrolliert und um Fassung ringend. Im Kontakt freundlich und kooperativ, aber auffallend wenig Zugang zu eigenen Affekten. Beschreibt Konfliktsituationen sachlich, ohne erkennbare emotionale Beteiligung. Unterschwellige Anspannung spürbar, wenig Wärme oder Lebendigkeit in der Schilderung von Beziehungen. Auffallend selbstkritisch, eigene Bedürfnisse werden bagatellisiert. Wach, bewusstseinsklar, zu allen Qualitäten voll orientiert. Keine Hinweise auf Wahnerleben, Sinnestäuschungen oder Störungen des Ich-Erlebens. Affektiv gedrückt, verminderte Schwingungsfähigkeit. Antrieb gemindert, Psychomotorik verlangsamt. Keine circadianen Besonderheiten außer Früherwachen. Keine Suizidalität, keine Suchtmittel.

Strukturniveau: Mäßig integriert. Defizite bei Affektdifferenzierung und Erkennen eigener Grenzen. Eingeschränkte Wahrnehmung eigener Bedürfnisse, insbesondere von Selbstbehauptungswünschen und Abhängigkeitsbedürfnissen. Altruistisch überhöhtes Ich-Ideal. Rigides Über-Ich.

Abwehrmechanismen: Verdrängung und Verleugnung eigener Bedürfnisse, Wendung von Aggression gegen das eigene Selbst, Reaktionsbildung, altruistische Abtretung.

3. Somatischer Befund

Siehe Konsiliarbericht. Keine somatischen Erkrankungen bekannt. Keine Medikation. Vor drei Jahren kurze hausärztliche Behandlung wegen Erschöpfungszuständen, ohne Diagnostik oder Weiterbehandlung. Keine psychotherapeutischen oder psychiatrischen Vorbehandlungen. Kein Hinweis auf Sucht oder schädlichen Gebrauch einer Substanz.

4. Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte, zur Krankheitsanamnese und zur Psychodynamik

Die Patientin wuchs als ältere von zwei Töchtern auf. Die Mutter (+24, Bürokauffrau) wird als überfordert und emotional wenig verfügbar beschrieben — sie habe nach der Geburt der jüngeren Schwester (-3) eine langwierige depressive Episode erlitten und sei über Monate kaum ansprechbar gewesen. Die Patientin habe „schon als kleines Kind gelernt, nicht aufzufallen und keine Probleme zu machen." Der Vater (+27, Fernfahrer) sei berufsbedingt häufig abwesend gewesen, habe aber bei Anwesenheit Wert auf Ordnung und Disziplin gelegt. Emotionale Zuwendung sei kaum erfolgt, Lob habe es vor allem für pflichtbewusstes Verhalten gegeben. Die Beziehung der Eltern beschreibt die Patientin als „korrekt, aber kalt".

Im Grundschulalter habe sie die Rolle der „Vernünftigen" übernommen — sie half der Mutter im Haushalt, kümmerte sich um die jüngere Schwester und vermied es, eigene Wünsche zu äußern. Schulisch unauffällig, von Lehrkräften als „vorbildlich" beschrieben. Freundinnen habe sie zwar gehabt, aber selten eigene Bedürfnisse in diese Beziehungen eingebracht. In der Adoleszenz keine offene Rebellion, sondern fortgesetztes Anpassungsverhalten. Berufswahl Erzieherin — rückblickend vermutet die Patientin, dass sie „Kindern das geben wollte, was mir gefehlt hat."

Mit 26 Jahren Beginn der Partnerschaft, mit 30 Jahren Geburt der Tochter. Die Mutterrolle habe sie als erfüllend, aber auch als überfordernd erlebt — insbesondere der Anspruch, „alles richtig zu machen" und der Tochter gegenüber stets verfügbar zu sein, habe sie zunehmend erschöpft. Parallelen zur eigenen Kindheitserfahrung seien ihr bislang nicht bewusst gewesen.

Psychodynamik: Die strukturellen Defizite der Patientin weisen auf eine unzureichende Spiegelung in der frühen Kindheit hin. Die depressiv erkrankte, emotional wenig verfügbare Mutter konnte die kindlichen Bedürfnisse nach Anerkennung, Geborgenheit und Autonomie nicht ausreichend beantworten. Die Patientin musste sich früh auf die Bedürfnisse der überforderten Mutter einstellen und eigene Abhängigkeits- und Selbstbehauptungsbedürfnisse zurückstellen. Es ist zu vermuten, dass sie nicht in ausreichendem Maße spiegelnde Selbstobjekterfahrungen zur Konstituierung eines autonomen und stabilen Selbstwertgefühls machen konnte.

Stattdessen entwickelte sie ein falsches Selbst, das über altruistisches Verhalten — Aufopferung, Zurückstellen eigener Bedürfnisse, Vermeidung von Konflikten — Bindung und Anerkennung sicherte. Diese Strategie stabilisierte über viele Jahre die narzisstische Selbstregulierung: Solange sie für andere da sein konnte, erlebte sie sich als wertvoll. Aggressive Impulse, Selbstbehauptungswünsche und Enttäuschungswut mussten abgespalten und gegen das eigene Selbst gerichtet werden.

Auslösende Situation: Durch die berufliche Überlastung und den als entwertend erlebten Führungsstil der neuen Leiterin wird die altruistische Selbststeuerung erstmals grundlegend erschüttert. Die Patientin kann nicht mehr „genug" geben, um ihrem Selbstbild zu entsprechen. Zugleich reaktiviert die autoritäre Leiterin unbewusst die Beziehungserfahrung mit dem fordernden, wenig anerkennenden Vater. Die Frustration und die nicht integrierte Aggression können nun nicht mehr verleugnet werden — sie brechen als Reizbarkeit, Weinkrämpfe und selbstentwertende Gedanken durch.

Unbewusster Konflikt: Selbstwert- vs. Objektwert im passiven Modus (nach OPD): Die Patientin erlebt Selbstwert ausschließlich über die Bestätigung durch andere. Sie ist über die Maßen bereit, auf eigene Bedürfnisse zu verzichten, und kann ihre tatsächlichen Belastungsgrenzen nicht deutlich machen. Das Erreichen der Leistungsgrenzen ist für ihre Form der narzisstischen Selbstregulierung bedrohlich, da es den einzigen Weg zu Selbstwert verstellt. Zugleich wirkt ein Autonomie- vs. Abhängigkeitskonflikt: Der Wunsch nach Eigenständigkeit und Abgrenzung steht in unvereinbarem Widerspruch zur tief verwurzelten Überzeugung, nur über Anpassung und Aufopferung geliebt werden zu können.

5. Diagnose zum Zeitpunkt der Antragstellung

F33.1 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (G), auf dem Boden einer altruistisch-depressiven Neurosendisposition mit narzisstischen Anteilen. Strukturniveau mäßig integriert, mit Defiziten in der Affektdifferenzierung, Selbst-Objekt-Differenzierung und narzisstischen Selbstregulierung.

Differentialdiagnostisch wurde eine Anpassungsstörung (F43.2) erwogen, reicht aber nicht aus, um die Rezidivneigung und die strukturelle Vulnerabilität zu erklären. Eine Erschöpfungsdepression (Burnout Z73.0) als alleinige Erklärung greift zu kurz, da die depressive Dekompensation auf einer langfristig gewachsenen Persönlichkeitsstruktur beruht.

6. Behandlungsplan und Prognose

Beantragt werden 60 Stunden tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, wöchentlich eine Sitzung.

Behandlungsplan: Angesichts des mäßig integrierten Strukturniveaus wird zunächst strukturbezogen vorgegangen. Im Fokus stehen die Bedürfnisse und aggressiven Affekte der Patientin in den geschilderten Beziehungsepisoden (Arbeit, Partnerschaft, Eltern). Die Fähigkeit, innere Vorgänge bei sich und anderen wahrzunehmen und zu differenzieren, soll verbessert werden. Ganz konkrete Schritte zur Abgrenzung werden unter Berücksichtigung der beteiligten Affekte — insbesondere Wut, Angst, Unsicherheit und Schuldgefühle — besprochen. Das überhöhte Ich-Ideal soll bewusst gemacht werden, mit dem Ziel angemessenerer Ansprüche an sich selbst.

Die als entwertend erlebte Beziehung zur Leiterin ist zunächst auf der Verhaltensebene zu besprechen, um Entlastung zu schaffen. Das mäßig integrierte Strukturniveau verbietet zunächst eine zu starke Fokussierung auf die kindliche Beziehung zu den Eltern. Wünsche nach Wertschätzung, Angenommensein und Autonomie werden positiv gespiegelt. In der Übertragungsbeziehung kann die Patientin sich im Kontakt mit mir als empathischem, aber auch konfrontierendem Gegenüber identifikatorisch und abgrenzend auseinandersetzen und ein stabileres Selbst- und Rollenverständnis entwickeln.

Prognose: Die Patientin zeigt hohen Leidensdruck und Veränderungsmotivation. Persönliche und soziale Ressourcen sind vorhanden (stabile Partnerschaft, unterstützender Partner, gutes soziales Netz). Prognostisch ermutigend: In der Probatorik zeigte sich eine beginnende Offenheit für psychodynamische Zusammenhänge — die Patientin konnte ansatzweise erkennen, dass die berufliche Krise mit verdrängten Selbstbehauptungswünschen und früh gelernten Anpassungsmustern zusammenhängt. Als Risiko sehe ich, dass ein allzu wohlwollend spiegelndes therapeutisches Beziehungsangebot Anlehnungswünsche aktiviert und regressive Tendenzen fördert. Die Beendigung der Therapie soll daher frühzeitig thematisiert und vorbereitet werden.

Analyse: Besonderheiten des TP-Berichts

Im Folgenden erläutern wir zentrale Qualitätsmerkmale und Besonderheiten dieses tiefenpsychologisch fundierten Berichts — insbesondere im Vergleich zu den verhaltenstherapeutischen Beispielberichten.

Psychodynamik statt Bedingungsmodell

Anstelle des funktionalen Bedingungsmodells (SORKC), das in der VT die zentrale Fallkonzeption bildet, enthält der TP-Bericht eine psychodynamische Formulierung. Diese folgt einer inneren Logik: Von der Frühgenese (was hat die Patientin in der Kindheit erfahren?) über die Neurosendisposition (wie hat sich ihre Persönlichkeitsstruktur dadurch geformt?) und die Abwehrmechanismen (wie schützt sie sich unbewusst?) zur auslösenden Situation (was hat den Konflikt aktualisiert?) und zum unbewussten Konflikt (welche widerstreitenden Kräfte erzeugen die Symptome?).

Im Beispiel: Mangelnde Spiegelung → altruistisches falsches Selbst → Verdrängung von Aggression und Selbstbehauptung → berufliche Überlastung reaktiviert unbewussten Selbstwertkonflikt → depressive Dekompensation. Dieser rote Faden ist das Äquivalent zum SORKC — er muss ebenso schlüssig sein.

Strukturniveau und Abwehrmechanismen

Der TP-Bericht enthält eine explizite Einschätzung des Strukturniveaus (hier: mäßig integriert) und der vorherrschenden Abwehrmechanismen. Diese Angaben sind nicht nur diagnostisch relevant, sondern bestimmen unmittelbar die Behandlungstechnik: Bei mäßig integriertem Strukturniveau wird zunächst strukturbezogen gearbeitet (Stärkung psychischer Funktionen), bevor Konflikte vertieft bearbeitet werden. Bei gut integriertem Niveau wäre eine stärker konfliktzentrierte Arbeit von Anfang an möglich.

Im Beispiel wird aus dem Strukturniveau direkt abgeleitet, dass eine zu starke Fokussierung auf die Elternbeziehung zunächst vermieden wird — ein konkretes Beispiel dafür, wie die Diagnose den Behandlungsplan bestimmt.

Psychodynamische Diagnose

Im Unterschied zum VT-Bericht enthält Abschnitt 5 neben der ICD-10-Diagnose eine psychodynamische Diagnose: die Neurosendisposition (altruistisch-depressiv mit narzisstischen Anteilen) und das Strukturniveau (mäßig integriert). Der Gutachter erwartet hier eine Einordnung, die über die kategoriale Diagnose hinausgeht und die Verbindung zur Psychodynamik herstellt.

Übertragungsfokus im Behandlungsplan

Wo der VT-Bericht konkrete Methoden benennt (Exposition, kognitive Umstrukturierung), beschreibt der TP-Bericht, wie die therapeutische Beziehung als Arbeitsfeld genutzt wird. Im Beispiel: Die Patientin soll sich im Kontakt mit der Therapeutin „identifikatorisch und abgrenzend auseinandersetzen". Der Gutachter will sehen, dass Sie die Übertragungsdynamik antizipieren und therapeutisch nutzen — hier die Gefahr regressiver Anlehnungswünsche, die frühzeitig adressiert werden soll.

Konsistenz: Von der Biografie zur Prognose

Auch im TP-Bericht ist die Konsistenz zwischen den Abschnitten das zentrale Qualitätsmerkmal. Im Beispiel zieht sich die altruistische Thematik durch den gesamten Bericht:

• Symptomatik: „Ich war immer die Ruhige" — Reizbarkeit als Ich-fremdes Symptom
• Biografie: Rolle der „Vernünftigen", Anpassung an überforderte Mutter
• Psychodynamik: Falsches Selbst, altruistische Selbststeuerung als Kompensation
• Diagnose: Altruistisch-depressive Neurosendisposition
• Behandlungsplan: Überhöhtes Ich-Ideal bewusst machen, Abgrenzung erarbeiten
• Prognose: Risiko regressiver Anlehnungswünsche (Folge der Abhängigkeitsstruktur)